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失敗学実践講義

だから失敗は繰り返される

失敗学実践講義
失敗学実践講義
著者:畑村 洋太郎
出版社:講談社
出版日:2006/9/29

Amazon内容紹介

『失敗学実践講義』 だから失敗は繰り返される


失敗学を使っている組織・社会は強くなる!
失敗に起こってから対応するのでは遅い。
「起こる前から起こった後のことを考える」、これを実践すれば、事故や失敗も減るし、起こっても損害が広がることを防ぐことができる。
ナマの情報をもとに失敗を徹底的に解明した注目の書。

目次

はじめに
「失敗まんだら」について
第1講想定され得ることは必ず起こる(六本木ヒルズの大型回転ドア事故)
人気スポットでの死亡事故
「ドアプロジェクト」とは？
子どもには好奇心がある
人の危機感知領域が狭くなっている
同じ事故が繰り返される「三〇年の法則」
失敗は確率現象である
「本質安全」と「制御安全」
途切れた技術思想
想定され得ることは必ず起こる
危険学という考え方
第2講人の注意力には限界がある(日本航空の連続トラブル)
安全アドバイザリーグループとは？
会社を取り巻く厳しい状況
機長は何を考えて行動しているのか
言葉だけの確認でちゃんと伝わるのか
真面目にやるほど問題が大きくなる
問題な中間管理層
マニュアルの問題点を認識しよう
縦割り組織に横串を刺す
トップになる人には安全対策の責任者を経験させろ
第3講追いつかなった企業改革のスピード(JR福知山線脱線事故)
なぜ対向列車や後続列車は止まらなかったのか
列車を止めたのは民間人
三河島事故の教訓は箱根の山を越えなかった
安全性より定時性を優先？
企業文化が人を殺した？
信楽高原鉄道事故で失われた一五年
第4講ゼロからつくり直すことの大切さ(金融システムの失敗)
わかっていたのに問題を起こした甘い共存策
付加設計は絶対に失敗する
一度全部捨ててから本当にいるものを拾い直す
四つ角に三つの支店があれば新支店はもう一隅につくれ
東証は何も考えていなかった？
欠陥を確かめる方法
検証作業に必要な「仮想演習」と「逆演算」
専門家はトータルで見ることができない
ゼロから見る目を養う
第5講見たくないものは見えない(リコール隠し)
リコールとは？
リコールを取り巻く「社内」「社外」の二つの雰囲気
品質保証部の立場で会社の姿勢がわかる
優先順位の低いものがトラブルを起こす
求められる「真の目利き」
第6講起こる前に起こった後のことを考える(火災に学ぶ)
なんでも燃える
技術屋の無知が起こす火災事故
人の意識にも汚れは溜まる
考えの壁
火災は完全には防ぐことができない
火災を起こした後の対処が評価される
第7講それぞれの立場から見える風景(JCO臨界事故)
無知によって事故は起こった
無知の背景
社内文化の怖さ
原因をつくった発注元と受注先の力関係
動態保存を巡る問題
事故は「社会の共有財産」
第8講トップの孤独(ロケットの打ち上げ失敗)
トップならではの苦労
ロケットの特殊性
6号機の失敗
不眠状態に
「スタンド・アロン」にしてはいけない
第9講「現地」「現物」「現人」が理解の基本(JR羽越線脱線事故)
公開情報から頭の中で想定したこと
仮説1　地形と気象の関係
仮説2　運転士の行動と判断
仮説3　列車を倒した風の力
現地調査で明らかになった事実
現場付近で起こっていたこと
共鳴力を原因究明に利用する
「三現」で行動しなければ真実は見えない
うまく対応しても起こる事故
「責任追及」でしか晴らせない「遺族の思い」
「遺族の思い」を昇華する企業責任の果たし方
　
おわりに

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